一项调查发现，去年春天，不列颠哥伦比亚省坎卢普斯的一家制冰设施发生了致命的氨泄漏，原因是通信中断和人员变动。
周四发布的一份报告称，5月26日，在保罗山工业园区的北极冰川大厦内，工作人员错误地认为制冷系统中的氨已经被移除。
当其中一人认为氨气已经消失而打开球阀时，“大量”致命气体冲了出来。
“这对所有参与者来说都是一个创伤性事件。我们向死者的亲人表示哀悼，我们的思想与那些被曝光、目睹或受到这一悲惨事件影响的人在一起，”卑诗省技术安全主管杰夫·科尔曼说
这名工人死亡，另有三人住院治疗，另有14人出现呼吸问题。该事件还导致工业园区周围的人员疏散，由于氨云泄漏到周边地区，附近的企业暂时关闭。
悲剧正在酝酿
卑诗省技术安全委员会(Technical Safety bc)负责监督该省技术系统和设备的运行，该机构的报告称，过去十年的大部分时间里，沟通不畅和人员变动导致了这次致命的泄漏。
事故始于2015年，当时位于泄漏中心的制冷系统首次被关闭，准备将其转移到基洛纳的一个设施。
当时，氨没有被去除。这种无色但刺激性的气体用于制冷系统、发电和制造业。
低浓度的吸入会刺激眼睛和呼吸系统，但大量吸入会致命。
在接下来的几年里，该公司对设备进行了调整，并出现了人员流动。一些工作人员认为氨在几年前的搬迁准备过程中已经从系统中去除，其他人则不这么认为。
报告写道:“在致命事件发生之前，对氨的去除一直存在误解，这可能是由责任分工、人员变化和相关人员使用的术语造成的。”
去年，该公司开始准备从系统中取出最后的氨设备。由于预算问题和“明显认为”没有剩余气体，该公司没有聘请合格的制冷技工来完成这项工作。
报告称:“如果在这一阶段有持牌承包商参与，合格的制冷技工可能会进行评估，正确识别系统中的氨。”
经纪人有35年的工作经验
取而代之的是，一个“经纪人”来做免费的拆卸。作为交换，他计划将这些设备卖给美国的一位买家。
泄漏那天他和两个装卸工一起工作。装卸工逃了出来，但经纪人死了。
泄漏产生的云从海湾门飘到周围地区，并在里面引起了火灾。
报告称，该经纪人有35年的拆卸氨系统的经验，但总是在气体之前被移除的情况下。
“再说一次，每次我们开始一项工作，我们从来没有责任把(氨)抽出来，”报道援引该经纪人所在公司的一名代表的话称。
技术安全公司还指出，在致命泄漏的前一天，一名工人意识到氨仍然残留。一名在另一阶段拆卸管道时切断管道的装卸工告诉调查人员，他“看到了一脸气体，但据信那只是“残留的”氨。
虽然制冷系统被“净化”，但调查结果显示，在第二天继续进行拆卸时，还残留了45公斤液态氨。
Tk'emlúps农村RCMP，卑诗省RCMP东南分部，WorkSafeBC和卑诗省验尸官服务也都在调查。
2017年，在不列颠哥伦比亚省弗尼的一个冰球场，三人在试图修理制冰设备时因氨泄漏丧生。
