一份运输安全调查报告发现，2020年墨尔本北部一列XPT客运列车脱轨的原因是缺乏规程。
这列从悉尼开往墨尔本的XPT柴油机车和5节车厢在瓦兰站附近脱轨，54岁的司机约翰·肯尼迪(John Kennedy)和49岁的驾驶员萨姆·梅因塔尼斯(Sam Meintanis)遇难。
澳大利亚运输安全局(ATSB)对此次事故的最终报告发现，本月早些时候，一间信号小屋发生火灾，这意味着火车司机得到了书面文件上的指示。
这些文件允许司机在信号系统不工作的情况下通过基尔莫尔东和唐尼布鲁克之间24公里的路段。
交通运输安全委员会首席专员安格斯·米切尔说:“在事故发生前的12天里，司机曾8次通过瓦兰的XPT服务，在所有情况下，交叉环路都被封锁了。”
“这让我们相信他们可能希望保持在直道上，在那里通过瓦兰的速度限制是130公里/小时。
“然而，没有任何协议来确认司机是否理解修改后的指令，也没有要求司机向网络控制人员阅读或确认指令。”
美国运输安全委员会的报告提出了37项调查结果，其中包括15个安全问题。
该列车于2月20日以114-127公里/小时的速度进入交叉环路，而进入环路的最高允许速度为15公里/小时。
它的leading动力车翻倒并向一侧滑动，然后停了下来。8名乘客重伤住院，53名乘客和5名客运服务人员受轻伤。
报告发现，XPT列车驾驶室的设计也导致了“司机和随行的合格工人的不利后果”，他们都在事故中丧生。
该报告还发现，在信号系统无法运行时，train工作安排管理交通。
首席调查员Mark Smallwood说:“我们确定了几个增加安全风险的安全因素，包括ARTC风险管理的弱点、列车工作安排、风险控制(包括依赖人工流程)和利益相关者参与。”
“有几个可用和实用的风险控制措施没有被使用，铁路基础设施管理者仍然高度依赖行政控制，并缓慢采用技术解决方案来提高安全性。”
报告得出的结论是，“过度依赖行政控制”，并且“错失了利用现有和新兴技术”来管理与人为错误相关的风险的机会。
米切尔说:“为了改善安全结果，铁路部门必须更快地采取行动，共同采用技术来改善其安全风险管理。”
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